家庭经济情况申请表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
|
学生本人基本情况 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
民 族 |
|
|||||||||||
|
身份证号码 |
|
政治面貌 |
|
入学前 户口 |
□城镇 □农村 |
||||||||||||||
|
家庭人口数 |
|
毕业 学校 |
|
个人 特长 |
|
||||||||||||||
|
孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士子女 |
□是□否 |
||||||||||||||
|
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
|
|||||||||||||||||
|
邮政编码 |
|
联系电话 |
（区号）－ |
||||||||||||||||
|
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
||||||||||||||||||
|
签章 |
学生本人 |
|
学生家长或监护人 |
|
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
|||||||||||||
|
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
|
|||||||||||||||||
|
邮政编码 |
|
联系电话 |
（区号）－ |
||||||||||||||||