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基本情况

姓 名

性 别

出生年月

入学时间

政治面貌

民 族

专 业

学 制

身份证号 码

学习情况

班级（年级或专业）同学中排名

班级（年级或专业）家庭经济困难同学中排名

     /    （名次/总人数）

     /     （名次/总人数）

家庭经济

情  况

家庭户口

A、城镇      B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

申请理由

申请人签名：                   年  月  日

院系推荐意  见

辅导员或班主任签名：             院系负责人签字：          

                                  （公章）          年     月     日

学校审核意  见

经评审，并在校内公示       个工作日，无异议，现报请批准该同学获得国家励志奖学金。                                             

                    年     月     日

（公章）